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许俊堂：急性肺栓塞指南更新，聚焦诊断流程和抗凝治疗｜ESC2019...

北京时间8月31日下午，备受瞩目的《2019ESC/ERS急性肺栓塞的诊断和管理指南》正式发布。在急性肺栓塞的诊断和管理方面，新指南有哪些亮点和新推荐？给我国临床实践带来哪些启示？带着诸多问题，在2019ESC年会现场，医脉通特邀北京大学人民医院心内科许俊堂教授对新指南进行了详细解读。

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请您介绍一下，与2014版指南相比，本次指南在诊断方面有哪些更新要点？哪些情况下不行影像学检查就可以诊断肺栓塞？

本次指南在诊断方面的变化还是蛮大的。对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。血液动力学不稳定，主要包含三种情况一是患者发生了猝死；二是患者出现阻塞性休克，也就是说收缩管花葱压低于90mmHg，或者需要使用血管收缩药才能使血压维持在90mmHg以上，同时伴有低灌注等一些休克的表现；三是持续性的低血压，是指患者收缩压低于90mmHg，维持时间在15分钟以上，或收缩压比原先降低了40mmHg以上。当确定了患者处于血液动力学不稳定的状态时，我们首先要确认该患者是否有生命危险，是否需要采取急救措施稳定血液动力学，能否做肺动脉CT血管造影（CTPA）。对于大部分患者，我们可以采用床旁超声心动图检查，观察该患者是否存在右心室负荷过重、右心室扩大或是肺动脉高压之类的表现，一旦确认存在，那么肺栓塞的诊断基本确立，肺栓塞治疗就可以启动了；如果患者不存在上述情况，那么该患者基本上就可以排除肺栓塞，要再去考虑其他因素。对于血液动力学不稳定的患者，如果条件允许可以考虑做CTPA，如果条件不允许，我们就先稳定该类患者的血液动力学。

图1疑似高危肺栓塞伴血液动力学不稳定患者的诊断流程

如果患者的血液动力学处于稳定状态，就可以按照规定程序进行下一步的检查，也就是评估该患者的临床可能性有多大。如果患者是临床高度可能，就不需要查D-二聚体，直接做CTPA就可以了；如果患者是低度或者中度临床可能性，下一步就要先查D-二聚体，若D-二聚体是升高的，那么就可以进一步行CTPA检查，若D-二聚体坛花兰属没有升高，那么这些临床中度或是低度可能性的患者就基本可以排除肺栓塞了。这是肺栓塞诊断流程的一个重大变化。

图2疑似高危肺栓塞无血液动力学不稳定患者的诊断流程02

对于怀疑急性肺栓塞的患者，先抗凝还是先做诊断检查，新指南是如何推荐的？为什么这样推荐？

急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石。抗凝治疗启动越早越好。不论患者是高危、中危还是低危，不论血液动力学是否稳定，只要临床高度怀疑或者是已经做出诊断，都应马上启动抗凝治疗，目的是防止因为血栓延展再发生肺栓塞，甚至导致死亡。

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对于急性肺栓塞的抗凝治疗药物选择，NOAC与传统的LMWH-VKA方案指南是怎样推荐的？您如何看待这一推荐？

新型口服抗凝药（NOAC）在与传统抗凝药——肝素+华法林的对照中，几乎所有的试验都证明了NOAC作为初始治疗或是维持治疗，与传统抗凝药物的效果至少相当，甚至效果更好，也更方便和安全。

本次指南基于这些循证医学证据，对抗凝治疗进行了新的推荐和修改，把NOAC作为肺栓塞治疗的首选药物，当NOAC不能使用时，才考虑使用华法林。NOAC和华法林都是一级推荐，但NOAC排在华法林前面。

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抗凝疗程是大家比较关心的问题，新指南是如何推荐的？

有关抗凝治疗的疗程，新指南是这样推荐的——所有患者抗凝治疗的疗程至少3个月。但是，抗凝治疗仅需要3个月的患者人群还是比较少的，只限于严重可逆或者存清风藤科在短暂危险因素的患者，比如存在严重创伤或是进行过大型手术，尤其是骨科手术后发生静脉血栓栓塞（VTE）的患者，他们的抗凝疗程可能是3个月，因为这些患者不存在其他的潜在危险因素，复发风险低，而抗凝治疗的疗程主要是基于复发的风险。除此之外，其他患者的抗凝持续时间基本上都要在3个月以上，无限期甚至要终身抗凝，比如抗磷脂综合征、恶性肿瘤患者等。恶性肿瘤患者，其抗凝时间至少要6个月，之后还要再评估是否需要延长治疗，这取决于肿瘤患者的康复情况，如果康复了，可能就不需要再抗凝了；如果情况不稳定，可能就要无限期抗凝，直至去世或是康复。05

您认为新版指南对急性肺栓塞抗凝诊疗的推荐能给我国临床实践带来哪些启示？

首先，VTE的综合防控非常重要，需要我们提高预防意识，采取预防为主的措施。

其次，对于肺栓塞的诊断，我们要按照新指南的推荐规范诊断流程，将患者分为血液动力学稳定和不稳定两种情况。诊断流程的规范，一方面可以早期发现高危患者，能够及时采取治疗措施，避免这类患者发生死亡；另一方面也能避免患者进行过度的检查以及不适当的治疗和住院。

最后，规范化治疗对于患者来讲也是非常重要的。本次发布的新版指南对于抗凝的疗程做了特别具体的规定，这一点对于预防复发、防止因再发VTE导致死亡，甚至防止VTE导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压都具有非常重要的意义。

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